Nombre *

Apellido *

Fecha de nacimiento *

DNI *

Seleccione su Sexo * Seleccione su Sexo * Femenino Masculino

Localidad *

Email *

Teléfono *

Obra social *

En caso de emergencia llamar a *

Seleccione Categoría * Seleccione Categoría * INFANTILES - Clases 2010 a 2012 DAMAS A - Clases 1983 a 2009 DAMAS B - Clases 1973 a 1982 DAMAS C - Clases hasta 1972 CABALLEROS AMATEUR CABALLEROS MENORES - Clases 2008 a 2009 CABALLEROS CADETES - Clases 2006 a 2007 CABALLEROS JUVENILES - Clases 2004 a 2005 CABALLEROS ELITE - Clases 1993 a 2003 CABALLEROS MASTER A - Clases 1992 a 1983 CABALLEROS MASTER B1 - Clases 1978 a 1982 CABALLEROS MASTER B2 - Clases 1973 a 1977 CABALLEROS MASTER C1 - Clases 1968 a 1972 CABALLEROS MASTER C2 - Clases 1963 a 1967 CABALLEROS MASTER D - Clases hasta 1962 CABALLEROS PRO ABIERTA DEBUTANTES

Perteneces a algún equipo? – Ingresá el nombre

Seleccionar el valor de tu inscripción según categoría Seleccione importe Categorías $5.500 Debutantes e Infantiles 9 a 12 años $4.000

Participo por primera vez en Copa Intercross - Sumar placa por única vez (+ $500).

* Campos requeridos.